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ACNÉ EN EL ADOLESCENTE: ¿Cuál es el mejor tratamiento?

Un 80% de los adolescentes sufren acné en mayor o menor grado. Esto hace que el acné suponga, según algunas series, hasta un 25% de las consultas a los dermatólogos.

El diagnóstico es relativamente sencillo, si bien es necesario conocer y diferenciar el tipo de lesiones existentes (esto se abordó en el punto quinto del decálogo sobre el ácne VER AQUÍ).

La respuesta a la incógnita que encabeza a esta entrada es que no hay un tratamiento estándar para todo adolescente con acné. Es la correcta evaluación por parte del dermatólogo de cada persona de forma pormenorizada (incluyendo la determinación del tipo de lesiones y su extensión, además de otros factores) lo que permite el mejor tratamiento para cada persona.

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ÁCIDO AZELAICO COMO TRATAMIENTO (TÓPICO) DEL ACNÉ


¿Qué es? ¿Cómo usarlo? ¿Cómo funciona? ¿Tiene algún efecto adverso?


El ácido azelaico es un fármaco que los dermatólogos solemos recomendar con menos frecuencia que otros en el tratamiento del acné leve-moderado (y que empleamos con más frecuencia en casos de rosácea). Suele usarse más en mujeres con acné en edad adulta.

En España puede encontrarse comercializado en cremas o geles a diferentes concentraciones (aunque, por supuesto, puede recurrirse a formulación magistral para ajustar su concentración y excipiente):
  • Al 15% en gel (Finacea® y Zelaika®).
  • Al 20% en crema (Zeliderm®).
* Por supuesto, y como la mayor parte de moléculas, puede también incluirse en fórmulas magistrales a concentraciones diferentes y con el excipiente deseado.

En general, el ácido azelaico se emplea solo (como monoterapia), si bien es compatible con otros tratamientos tópicos u orales.

El tratamiento con esta molécula puede emplearse a largo plazo. Aplicado tópicamente, el ácido azelaico tiene varios efectos:
  • Antiinflamatorio: Contribuye a la eliminación de las bacterias involucradas en el acné (entre las que destaca el Propionibacterium acnes), y disminuye la inflamación.
  • Comedolítico: “deshace” la queratina que obstruye las salidas de los poros y compone los comedones (puntos negros, puntos blancos o “espinillas”).
(* Un tercer efecto lo constituiría su capacidad de disminuir algo la pigmentación.)

Cuando prescribo el ácido azelaico, hago las siguientes indicaciones:
  • Esta molécula puede irritar la piel, sobre todo en las primeras aplicaciones. Por este motivo, se aconseja aplicar poca cantidad y comenzar aplicándolo solo dos noches en semana, e ir incrementando su aplicación de forma progresiva según tolerancia. No obstante, hay personas que no llegan a tolerar su aplicación (sin que haya una alergia), por lo que si cree que puede ser esta la situación, es mejor consultarlo con el dermatólogo.
  • Como con cualquier otro tratamiento tópico, puede aparecer una dermatitis alérgica de contacto a la molécula o a los excipientes en los que está formulada. Esta es una situación infrecuente, que ha de sospecharse en casos en los que aparezca importante picor, rojez, descamación (o incluso vesículas o ampollas), que no mejoran a pesar de disminuir la cantidad y frecuencia de aplicación del producto, y obliga a dejar el tratamiento.

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ACNÉ EN LA INFANCIA, ¿QUÉ HACER? ¿CÓMO TRATAR EL ACNÉ EN UN NIÑO?



Como ya se abordó en el punto número 6 del decálogosobre el acné, el acnépuede aparecer durante la infancia.

Cuando este aparece, es necesario acudir al médico especialista para una adecuada valoración y tratamiento. Ha de descartarse que puedan existir problemas hormonales asociados que lo puedan estar causando.

Respecto a su tratamiento:

- Pueden usarse diferentes opciones a nivel tópico, que se ajustan en función del tipo de lesiones. Como quedó abordado en una entrada anterior, la opción de usar antibióticos tópicos en monoterapia (solos) ha de limitarse a lesiones y momentos puntuales. Así pues, si hay necesidad de mantener tratamiento durante cierto tiempo, deberán elegirse otras opciones.

- A nivel sistémico el tratamiento suele limitarse antibióticos: se emplean fundamentalmente macrólidos (como la eritromicina, josamicina o azitromicina); no se aconsejan las tetraciclinas (como doxiciclina o minociclina) en niños menores de 8 años por posibilidad de que aparezca pigmentación de los dientes.

- ¿Puede usarse la isotretinoína en niños? La isotretinoína se suele reservar a aquellos casos de acné que se presentan en mayores de 12 años. No obstante, en niños menores de estas edades que presentan casos de acné más graves o con posibilidad de cicatrices puede valorarse, al existir experiencia positiva de uso.
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ANTIBIÓTICOS TÓPICOS (CLINDAMICINA, ERITROMICINA) COMO TRATAMIENTO DEL ACNÉ


Los antibióticos tópicos son moléculas que contribuyen al tratamiento de las bacterias agravantes del acné y, por tanto, disminuyen las lesiones inflamatorias (granos inflamados).

Muchos médicos recomiendan con frecuencia el uso de antibióticos tópicos para el tratamiento del acné. Son fármacos categoría B en el embarazo, y se consideran seguros para su uso bajo prescripción médica en mujeres embarazadas.

Los antibióticos antiacneicos tópicos comercializados en España (aunque, por supuesto, puede recurrirse a formulación magistral para ajustar su concentración y excipiente) son, fundamentalmente:

- Clindamicina al 1% en gel (Clinwas® y Zindaclin®), emulsión (Dalacin®), o solución (Clinwas® o Dalacin®). 

- Eritromicina al 2% en gel y solución (Deripil® o Loderm®) y en toallitas unidosis (Eridosis®).

En líneas generales pueden ser útiles para un uso puntual, pero la evidencia actual subraya que se desaconseja usarlos a medio-largo plazo en monoterapia (esto es, solos) por la posibilidad de desarrollo de resistencias bacterianas.

Por este motivo, suelen usarse en combinación con otros productos. En siguientes entradas hablaré con mayor profundidad de estas posibles combinaciones.



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PERÓXIDO DE BENZOÍLO COMO TRATAMIENTO (TÓPICO) DEL ACNÉ

¿Qué es? ¿Cómo usarlo? ¿Cómo funciona? ¿Tiene algún efecto adverso? 

El peróxido de benzoílo (BPO) es un fármaco que recomendamos con frecuencia los dermatólogos para el tratamiento del acné. Se puede encontrar comercializado en cremas o geles a diferentes concentraciones.

El peróxido de benzoílo puede usarse tanto solo como en combinación con otros tratamientos. Con más frecuencia, se combina con retinoides tópicos, con los que tiene un efecto sinérgico muy positivo. También se puede hacer con antibióticos tópicos u orales: el BPO disminuye la posibilidad de resistencia a antibióticos, por lo que resulta recomendable añadirlo cuando se empleen antibióticos. 

El tratamiento con esta molécula puede emplearse durante meses si se precisa. Sobre cuál es la concentración más adecuada, es el dermatólogo quien ha de individualizar el tratamiento a cada paciente. Si bien un artículo de 1986 afirmaba que la concentración de 2,5% era la mejor al obtener efectos positivos con la menor irritación, estudios posteriores han observado que concentraciones mayores podrían añadir algunos efectos terapéuticos beneficiosos, como la capacidad de modificar los ácidos grasos libres presentes en la superficie cutánea, aunque es algo que se encuentra en discusión

Aplicada tópicamente, tiene efectos contra el acné a través de dos efectos: 

  • Comedolítico: “deshace” la queratina que obstruye las salidas de los poros y compone los comedones (puntos negros, puntos blancos o “espinillas”). 
  • Bactericida: Contribuye a la eliminación de las bacterias involucradas en el acné (entre las que destaca el Propionibacterium acnés). 
(* Un tercer efecto lo constituiría su capacidad de modificar los ácidos grasos libres presentes en la superficie cutánea, aunque -como se ha indicado- está actualmente en discusión si esto es relevante.) 

Cuando prescribo el peróxido de benzoílo a un paciente, indico las siguientes precauciones: 
  • Es frecuente que el BPO irrite la piel, sobre todo a concentraciones mayores y en las primeras aplicaciones. Por este motivo, se aconseja aplicar poca cantidad y comenzar aplicándolo solo dos noches en semana, e ir incrementando su aplicación de forma progresiva según tolerancia. 
  • Dado que tiene un efecto blanqueante, puede decolorar las sábanas o ropas que entren en contacto con el producto. 
  •  Como cualquier otro tratamiento tópico, puede aparecer una dermatitis alérgica de contacto. Esta es una situación infrecuente, que ha de sospecharse en casos en los que aparezca importante picor, rojez, descamación (o incluso vesículas o ampollas), que no mejoran a pesar de disminuir la cantidad y frecuencia de aplicación del producto, y obliga a dejar el tratamiento. 

 Puede encontrarse más información de este medicamento en la página web de la Organización Mundial de la Salud.


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MI BEBÉ TIENE ACNÉ, ¿QUÉ HAGO? (II) - ACNÉ DEL LACTANTE

En la anterior entrada, se abordaron las características del acné neonatal, un cuadro relativamente frecuente en recién nacidos, sobre todo varones, con tendencia a mejorar espontáneamente sin requerir tratamiento. 

Existe un subtipo especial de acné de las primeras edades de la vida llamado acné del lactante. Este aparece después (a partir del 3º-6º mes de edad) y puede persistir durante años. 

El acné del lactante presenta un aspecto similar al del acné vulgar del adolescente, con comedones, pápulas y pústulas, limitadas de forma casi exclusiva a la cara. Aunque no es frecuente que aparezcan nódulos/quistes, sí pueden aparecer cicatrices. 

¿Por qué se produce? 

El acné del lactante también se debe a factores hormonales internos (por producción de hormonas por las glándulas del propio bebé) y externos (por paso de hormonas de la madre al niño durante el embarazo), que condiciona que las glándulas sebáceas puedan “madurar” transitoriamente, sin quedar en su estado de inmadurez de la edad infantil. 

Se cree que existe también una predisposición genética, pues suelen existir antecedentes familiares de acné. El acné del lactante, con mayor frecuencia que el acné neonatal, puede suponer un mayor riesgo de acné en la adolescencia y edad adulta

¿Con qué se puede confundir? .

El diagnóstico diferencial de este cuadro incluye los cuadros de erupciones acneiformes por la aplicación de sustancias muy grasas u oclusivas sobre la piel del bebé o por toma de determinados fármacos por la madre y, ante cuadros más prolongados o de intensidad anormalmente alta, se deben descartar problemas endocrinológicos por exceso de función de hormonas sexuales masculinas. 

¿Tiene tratamiento? 

En los casos de acné del lactante puede ser necesario empezar tratamiento con medicación tópica para controlar la aparición de lesiones y evitar la posibilidad de que aparezcan cicatrices. Si bien algunos de los tratamientos son similares a los empleados en la infancia y adolescencia, es recomendable consultar con el dermatólogo para poder emplear aquel que obtenga el mayor beneficio sin irritar la piel del lactante. 


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TRATAMIENTO DE LAS CICATRICES DE ACNÉ: SUBCISIÓN

¿Qué es? 
La subcisión es una técnica quirúrgica que se emplea fundamentalmente en cicatrices atróficas de diferentes tipos (sobre todo las de tipo “rolling” -onduladas o en forma de “M”-), que consiste en liberar el tejido cicatrizal (fibrosis) subyacente que retrae las cicatrices y le da su característico aspecto deprimido. La subcisión proviene del inglés “Subcutaneous Incisionless Surgery” (esto es, cirugía subcutánea sin incisión), y fue descrita en 1995 por dos dermatólogos estadounidenses

¿En qué consiste? 
 Mediante el uso de instrumental adecuado (con frecuencia agujas adaptadas), se punciona alrededor de las cicatrices a tratar por diferentes puntos, haciendo movimientos dirigidos a liberar los tractos fibrosos que actúan a modo de “cuerdas” que tiran de la superficie de la piel hacia abajo. 

¿Cuántas sesiones se necesitan? 
Depende de la cantidad de cicatrices que haya (es recomendable fraccionar el tratamiento si hay múltiples cicatrices), sus características (tamaño, profundidad, localización) y la respuesta individual (hay zonas en las que se requiere más de una sesión). 

¿Tiene efectos adversos? ¿Tiene alguna contraindicación? 
Se trata de una técnica muy segura, si bien pueden aparecer inflamación o hematomas de pequeño tamaño ocasionalmente molestos bajo algunas de las cicatrices tratadas (que se ha visto que podría tener un efecto positivo al aportar volumen y favorecer la remodelación de la cicatriz), que pueden prevenirse o disminuir con el uso de presión y frío local después del procedimiento. No se recomienda realizar subcisión en personas con problemas de coagulación o bajo medicación anticoagulante, así como en otras circunstancias individuales que hay que valorar en consulta, como el tratamiento de determinadas cicatrices en ciertas localizaciones (como las zonas mandibular, temporal o preauricular), en las que puede existir más riesgo de lesionar vasos sanguíneos o nervios. 

¿Precisa anestesia? ¿Se puede combinar con otros tratamientos? 
Por lo general se tolera muy bien sin necesidad de emplear anestesia. Por supuesto, si el paciente lo requiere, se puede aplicar anestesia tópica o local. Es posible combinar el procedimiento de subcisión con prácticamente todos los tipos de tratamientos para las cicatrices de acné disponibles. 


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