ANTIBIÓTICOS TÓPICOS (CLINDAMICINA, ERITROMICINA) COMO TRATAMIENTO DEL ACNÉ

Los antibióticos tópicos son moléculas que contribuyen al tratamiento de las bacterias agravantes del acné y, por tanto, disminuyen las lesiones inflamatorias (granos inflamados).

Muchos médicos recomiendan con frecuencia el uso de antibióticos tópicos para el tratamiento del acné. Son fármacos categoría B en el embarazo, y se consideran seguros para su uso bajo prescripción médica en mujeres embarazadas.

Los antibióticos antiacneicos tópicos comercializados en España (aunque, por supuesto, puede recurrirse a formulación magistral para ajustar su concentración y excipiente) son, fundamentalmente:

- Clindamicina al 1% en gel (Clinwas® y Zindaclin®), emulsión (Dalacin®), o solución (Clinwas® o Dalacin®). 

- Eritromicina al 2% en gel y solución (Deripil® o Loderm®) y en toallitas unidosis (Eridosis®).

En líneas generales pueden ser útiles para un uso puntual, pero la evidencia actual subraya que se desaconseja usarlos a medio-largo plazo en monoterapia (esto es, solos) por la posibilidad de desarrollo de resistencias bacterianas.

Por este motivo, suelen usarse en combinación con otros productos. En siguientes entradas hablaré con mayor profundidad de estas posibles combinaciones.

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MI BEBÉ TIENE ACNÉ, ¿QUÉ HAGO? (II) - ACNÉ DEL LACTANTE

En la anterior entrada, se abordaron las características del acné neonatal, un cuadro relativamente frecuente en recién nacidos, sobre todo varones, con tendencia a mejorar espontáneamente sin requerir tratamiento. 

Existe un subtipo especial de acné de las primeras edades de la vida llamado acné del lactante. Este aparece después (a partir del 3º-6º mes de edad) y puede persistir durante años. 

El acné del lactante presenta un aspecto similar al del acné vulgar del adolescente, con comedones, pápulas y pústulas, limitadas de forma casi exclusiva a la cara. Aunque no es frecuente que aparezcan nódulos/quistes, sí pueden aparecer cicatrices. 

¿Por qué se produce? 

El acné del lactante también se debe a factores hormonales internos (por producción de hormonas por las glándulas del propio bebé) y externos (por paso de hormonas de la madre al niño durante el embarazo), que condiciona que las glándulas sebáceas puedan “madurar” transitoriamente, sin quedar en su estado de inmadurez de la edad infantil. 

Se cree que existe también una predisposición genética, pues suelen existir antecedentes familiares de acné. El acné del lactante, con mayor frecuencia que el acné neonatal, puede suponer un mayor riesgo de acné en la adolescencia y edad adulta. 

¿Con qué se puede confundir? .

El diagnóstico diferencial de este cuadro incluye los cuadros de erupciones acneiformes por la aplicación de sustancias muy grasas u oclusivas sobre la piel del bebé o por toma de determinados fármacos por la madre y, ante cuadros más prolongados o de intensidad anormalmente alta, se deben descartar problemas endocrinológicos por exceso de función de hormonas sexuales masculinas. 

¿Tiene tratamiento? 

En los casos de acné del lactante puede ser necesario empezar tratamiento con medicación tópica para controlar la aparición de lesiones y evitar la posibilidad de que aparezcan cicatrices. Si bien algunos de los tratamientos son similares a los empleados en la infancia y adolescencia, es recomendable consultar con el dermatólogo para poder emplear aquel que obtenga el mayor beneficio sin irritar la piel del lactante. 

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¿CUÁNTOS ANÁLISIS DE SANGRE SON NECESARIOS DURANTE EL TRATAMIENTO CON ISOTRETINOÍNA?

A colación de una revisión sistemática y metaanálisis (tipo de investigación que aúna los resultados de investigaciones previas, y que tiene el mayor grado de “evidencia” científica disponible) publicado por un grupo estadounidense se ha constatado que la realización mensual de análisis de sangre en pacientes tratados con isotreinoína –como se ha hecho tradicionalmente en el sistema de salud estadounidense– no tendría sentido en pacientes sin alteraciones analíticas previas ni dosis mayores de las habituales.

 En España no es frecuente que se pidan con periodicidad mensual. Tradicionalmente se ha solicitado un análisis de sangre antes de comenzar el tratamiento, al mes de haberlo comenzado, a los tres meses, con los cambios de dosis y, en ocasiones, al finalizar el tratamiento. No obstante, la mayor parte de dermatólogos que tratamos el acné con isotretinoína en nuestro día a día hemos constatado que es posible individualizar dichos controles según cada paciente.

Así pues, no existe una respuesta directa y rígida a la pregunta que encabeza esta entrada. El artículo referido contribuye a confirmar que en muchos pacientes es posible hacer un número limitado de análisis de sangre de control manteniendo la seguridad del tratamiento... y la importancia de hacer un tratamiento y seguimiento personalizado por parte de un médico especialista en Dermatología.

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ISOTRETINOÍNA Y DOXICICLINA

¿Cuánto tiempo ha de pasar entre finalizar una pauta de antibióticos vía oral y la introducción de isotretinoína o doxiciclina ?

Está completamente contraindicado tomar isotretinoína y doxiciclina (u otras tetraciclinas) a la vez, pues se ha observado que podría suponer un riesgo de pseudotumor cerebri (aumento de tensión del líquido cefalorraquídeo a nivel intracraneal).

Un artículo publicado recientemente en la revista británica de Dermatología investigaba cuánto tiempo suelen recomendar los dermatólogos escoceses que pase entre la finalización del antibiótico y el inicio de la isotretinoína. Sus conclusiones y recomendaciones eran claras:

Aunque no existe una pauta establecida, y se considera que la vida media de la doxiciclina (duración en sangre del fármaco) es corta, la mayor parte de dermatólogos recomendamos esperar 7 días desde que se termine la pauta de doxiciclina y se inicie la de isotretinoína. La referencia bibliográfica mencionada viene a confirmar que este es el período más correcto, de acuerdo con las características farmacológicas de ambos medicamentos.

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TRATAMIENTO DE LAS CICATRICES DE ACNÉ: CREMAS Y COSMÉTICOS, ¿AYUDAN A ELIMINARLAS?

Aunque las cremas no eliminan las cicatrices de acné, su uso consistente y guiado por un profesional puede contribuir a mejorar la textura de la piel y, aunque de manera discreta, "limar" aquellas más superficiales.

El protocolo cosmético “antiedad” de nuestra Clínica (explicado por el Dr. Ruiz en su blog ) incluye, hoy por hoy, la combinación de principios activos con eficacia científicamente demostrada.

Para mejorar la piel con cicatrices de acné se utilizan productos que contienen algunos de los principios activos utilizados en este protocolo antiedad. En este sentido, la combinación de cremas que contienen ácido glicólico y ácido retinoico o sus derivados son los que mejores resultados obtienen.

Pero ¿qué marcas, qué cremas debo elegir?

Hay muchas disponibles. Contar con un consejo cosmético personalizado tras evaluación por un médico especialista en Dermatología es lo óptimo para saber cuál escoger.

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VÍDEO COMPLETO DEL DECÁLOGO SOBRE EL ACNÉ

A modo de conclusión, os dejo el vídeo completo sobre los consejos básicos para pacientes con acné.
 

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¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO DEL ACNÉ LEVE DE LA MUJER ADULTA?

Tras evaluación por parte de un médico especialista en Dermatología Médico-Quirúrgica, es relativamente frecuente observar casos catalogados de acné leve de la mujer adulta.

Aunque algunos de estos casos tienen un origen hormonal (de forma frecuente sin alteraciones evidentes en el análisis de sangre), pueden tratarse siguiendo unos consejos básicos:

- En primer lugar, es importante realizar una limpieza facial diaria con un gel o espuma limpiadores adecuados.

- En segundo lugar, ha de minimizarse el uso de maquillaje u otros cosméticos. En caso de tener que utilizarlos, siempre han de ser libres de grasas (“oil-free”) - no comedogénicos.

- En tercer lugar, es interesante emplear cremas hidratantes "oil-free" (a ser posible con protección SPF30 o 50) cada mañana, y cada noche tratamientos tópicos para los elementos activos (habitualmente con retinoides -que, recordemos, ¡han de evitarse en embarazadas!-).

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¿QUÉ TRATAMIENTO NECESITA MI ACNÉ?

El acné se puede clasificar de diversas maneras:

Según su gravedad en:

- Leve.

- Moderado.

- Grave.

Según el tipo de lesiones que presenta, en:

- Comedoniano.

- Pápulo-pustuloso leve-moderado.

- Pápulo-pustuloso grave o nodular moderado.

- Nodular grave / conglobata.

Y según la edad de la persona a la que afecta, en:

- Juvenil.

- Del adulto.

La clasificación del acné se ha mostrado relevante para definir el tratamiento por parte de grupos internacionales.

En cualquier caso, y tal y como hemos explicado en entradas anteriores de este blog, es aconsejable la evaluación por parte de un especialista en Dermatología Médico-Quirúrgica a la hora de:

- Definir el diagnóstico (hay cuadros que, pareciendo acné, pueden tener otro diagnóstico, como el de rosácea o erupción acneiforme por fármacos u otras sustancias).

- Conocer las alteraciones asociadas (cicatrices, hiperpigmentaciones...) y tratarlas de manera adecuada.

- Finalmente, lograr lo más relevante: personalizar el tratamiento en base a los factores (no solo clínicos, sino también personales, emocionales y de otra índole) que definen cada situación.

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¿LA ISOTRETINOINA PRODUCE ALTERACIONES MENSTRUALES?

Son varias las pacientes que nos escriben porque durante el tratamiento con isotretinoína presentan ausencia de la menstruación. Esto suele generar bastante preocupación en la paciente, sobre todo cuando tenemos en cuenta la importancia de no quedarse embarazada durante el tratamiento por el alto riesgo de aborto y malformaciones fetales.

Las alteraciones menstruales durante el tratamiento ¿están por tanto asociadas al mismo o son mera coincidencia?

Hace años se llevaron a cabo varios estudios sobre este tema en los que se observaba que algunas pacientes, mientras tomaban la isotretinoína, desarrollaban amenorrea (falta de menstruación) e hirsutismo (aumento de vello por ejemplo en región facial, areolas mamarias, línea media abdominal), concluyéndose que la isotretinoína era capaz de causar un fenómeno denominado "resistencia a la insulina", que llevaría entre otros a producir aumento de vello y alteraciones menstruales.

En los años posteriores se han ampliado los estudios, tratando de confirmar esta asociación entre la isotretinoína y la resistencia a la insulina, llegándose a la conclusión de que el tratamiento con isotretinoina no altera los niveles en suero de andrógenos (hormonas masculinas) ni la sensibilidad a la insulina.

Teniendo en cuenta estos últimos datos, la isotretinoína no tendría por qué ser la causante de la amenorrea, por lo que en caso de que las pacientes experimentaran una ausencia en la menstruación, lo primero que se aconseja es la realización de un test de embarazo, y si este fuera negativo, acudir al ginecólogo para descartar otras posibles causas que la justifiquen.

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ISOTRETINOINA (ROACUTAN): EL MAYOR AVANCE TERAPEUTICO EN DERMATOLOGIA DE LOS ULTIMOS 50 AÑOS

Probablemente la patología cutánea que con mayor frecuencia vemos en nuestra consulta es el acné.

Aunque pueda parecer una simple alteración estética, el acné puede producir gran sufrimiento en los pacientes que lo padecen. Además puede dejar cicatrices que son muy difíciles de eliminar.

Hace más de 20 años apareció en el mercado el llamado Roacután, que era el nombre comercial del fármaco isotretinoina. Este fármaco revolucionó el tratamiento del acné. Actualmente han aparecido varios nombres comerciales que contienen isotretinoina (Isdibén, Dercutane, Acnemin, etc).

Hoy la isotretinoina se maneja de forma diferente que hace unos años:

- La tendencia es a usarlo en dosis más bajas,

- Se mantiene durante menos tiempo

- Y es utilizado para acnés leves/moderados.

La isotretinoina sin ninguna duda representa el avance más importante en la terapéutica dermatológica en los últimos 50 años.

Quería destacar una serie de puntos en relación a este fármaco:

1.- La isotretinoína es un tratamiento que ha demostrado ser eficaz en la mayoría de los pacientes con acné, y es el tratamiento que con mayor eficacia mantiene la mejoría en el tiempo.

2.- La isotretinoína es un medicamento teratogénico (esto quiere decir que si una mujer embarazada ingiere isotretinoína, éste puede producir malformaciones en el feto). Este es el punto más importante y el efecto secundario más peligrosos del fármaco. Las mujeres deben firmar un consentimiento informado en el que conste que han comprendido el riesgo y las medidas a tomar. A los tres meses de dejar el tratamiento la paciente ya se puede quedar embarazada sin peligro.

3.- La isotretinoína puede producir elevación de los triglicéridos, del colesterol y alteración de la función hepática en algunos pacientes, por lo que realizamos un control analítico antes de empezar el tratamiento y durante éste. Estas alteraciones son raras y reversibles si se disminuye o se suspende el tratamiento. Se recomienda reducir la ingesta de grasas y suspender la de alcohol durante el tratamiento.

4.- Durante el tratamiento el paciente nota sequedad de la piel y las mucosas (labios, ojos) que suele controlarse bien con cremas hidratantes y emolientes. Esta sequedad cede tras terminar el tratamiento. Si se utiliza lentillas, puede ser necesario el uso de lágrimas artificiales, suero fisiológico o incluso retirar las lentes de contacto.

5.- La isotretinoína puede tomarse en verano, aunque es conveniente utilizar cremas solares protectoras, pues los pacientes son más sensibles a la exposición solar.

6.- La isotretinoína debe tomarse con alimentos y no debe asociarse a suplementos de vitamina A ni a tetraciclinas.

7.- No se puede donar sangre hasta pasado un mes de finalizado el tratamiento.

Por último, un consejo. Si su hijo/hija, o incluso usted mismo, tiene acné y es resistente a tratamiento con cremas o antibióticos orales, siga las recomendaciones de su dermatólogo, y no dude en instaurar tratamiento con isotretinoina, antes de que empiecen a aparecer las cicatrices. Siguiendo las precauciones adecuadas la isotretinoina es un fármaco seguro y con unos efectos secundarios predecibles.

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¿MEJORA SIEMPRE EL ACNÉ EN LOS MESES DE VERANO?

Una creencia muy extendida dentro de la población general es el hecho de que el acné mejora con el sol. Esta afirmación, verdadera para muchos pacientes, no se cumple en todos los casos, y es que hay personas a las que no sólo no les mejora el acné, si no que pueden presentar brotes más severos de lo habitual coincidiendo con la llegada de los meses de verano.

De este modo, y tras la realización de diversos estudios, se ha podido observar que hasta un 70% de las personas afectas mejoran por la acción del sol. Esto probablemente sea debido al efecto antiinflamatorio que la luz solar tiene sobre las lesiones de acné, así como a la disminución en la cantidad P.acnes (bacteria muy implicada en el desarrollo y mantenimiento de esta enfermedad). Vemos por tanto como un gran número de pacientes abandonan las visitas a nuestras consultas e incluso no precisan de tratamiento durante el verano.

Sin embargo, queda un 30% de pacientes, que para su desesperación, y a pesar de mantener los mismos tratamientos para el acné que durante el invierno, presentan un empeoramiento de las lesiones. Hay descrita incluso una forma de acné denominada acné Mallorca o acné estival, más frecuente en mujeres entre los 20 y los 40 años, que se caracteriza por la aparición de lesiones en frente, hombros, brazos, cuello y escote, y que aparece tras la exposición solar. Se ha visto que en todos estos pacientes, en empleo de un fotoprotector ”oil free” mejora el cuadro.

Nuestro consejo en cualquier caso de cara a los próximos meses, es el empleo de un buen fotoprotector libre de grasa, habitualmente superior a FP 30, por los siguientes motivos:

- Vamos a prevenir el empeoramiento del acné en pacientes predispuestos.

- En aquellas personas que mejoran en la época estival, a parte de la importancia de evitar las quemaduras solares (común a cualquier persona), las lesiones de acné pueden dejar pequeñas marcas o inculso cicatrices, que si no las protegemos del sol pueden pigmentarse haciéndose más evidentes.

- Por la posibilidad de fotosensibilidad inherente a algunos de los tratamientos que empleamos para el acné y que en ocasiones mantenemos durante el verano.

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